Jenis Izin	:		Jenis Permohonan	:
Alasan	:		Baru Perubahan	:
Nomor Izin Lama	:		Cek Fisik	:	Ya Tidak
Keterangan	:
Jenis Operasi Kapal	:
Nomor NIB	:
ID PROYEK OSS	:
ID OSS	:
ID PROYEK OSS	:
ID PROYEK ALOKASI OSS	:
ID IZIN OSS	:
Nomor KUSUKA	:
Nomor Tanda Daftar Pendaftaran Kapal (Hubla)	:
Nomor Tanda Pendaftaran Kapal HUBLA silahkan akses website https://kapal.dephub.go.id *)